Reflexões sobre o enquadre no Acompanhamento Terapêutico.

 

Publicado em Psyché – Revista de Psicanálise, ano X, no 18, set. 2006, Unimarco Editora, SP.

HAILTON YAGIU ²

Resumo

A intenção deste artigo é refletir a partir de uma situação prática sobre a questão da regra de abstinência e do enquadre no acompanhamento terapêutico, contando para isso com as reflexões e conceitualizações feitas por outros autores, e a partir destas propor um ponto de vista de como um enquadre pode ser estabelecido nesta prática.

                     Palavras Chave

Acompanhamento terapêutico; psicanálise; regra de abstinência; enquadre; clínica. 

 

“Quando se trabalha com os outros, percebemos a necessidade de sermos pacientes, de conceder aos outros o tempo e o espaço que necessitam para chegar a sua própria compreensão da bondade e da condição de guerreiros. Se nos desesperamos e tratamos de impor a alguém a bondade fundamental somente conseguiremos aumentar o caos. Ao nos darmos conta disso, nos tornamos extremamente humildes e pacientes no trabalho com os demais. Deixamos que as coisas assumam sua própria forma a seu devido tempo. Paciência é, pois, brindar continuamente aos demais com uma atitude carinhosa que não desespera. Jamais deixamos de crer na bondade fundamental do próximo, na sua capacidade de atualizar o momento e o sagrado, de chegar a ser um guerreiro no mundo” (Shambala – A senda sagrada do guerreiro) 

  O ESPAÇO DA CLINICA 

Quando falamos do espaço na prática da clinica, remetemo-nos ao tema das fronteiras da mesma e, conseqüentemente, à questão do enquadre. Mas quando a prática sai dos moldes do consultório, e passa a ser exercida nos espaços da cidade, como no caso do acompanhamento terapêutico, não basta que se lhe adaptem as fronteiras do consultório, um outro enquadre se faz necessário. Na prática a questão do enquadre é importante na medida em que traça os limites aquém dos quais uma atividade pode ser terapêutica e além dos quais ela deixa de sê-la, e, se estas fronteiras tornam-se móveis, o que acontece é que tanto o profissional como seu paciente perdem aquilo que, num consultório, lhes protege das influencias nocivas a tal atividade.

No acompanhamento terapêutico freqüentemente encontramo-nos frente a diferentes situações que colocam em questão os limites, e dependendo do manejo os efeitos podem ser desastrosos ou construtivos. Pretendo a partir de uma experiência abordar a questão da regra de abstinência, mostrando como ela foi manejada e as possíveis razões que levaram a isto, em seguida com um olhar analítico, verifico como a mesma pode ser tematizada de forma a deixar de ser um código fixo de conduta para o acompanhante e passe a ser plástica, tal qual nos solicita muitas vezes esta pratica, que nos leva para a questão do enquadre e de sua construção.

 ECOS DE UM ACOMPANHAMENTO 

Libris tem uma história conturbada, originário de uma família tradicional ele conta que nasceu para salvar um casamento em ruínas, pois sua mãe teria dito que engravidou para evitar uma separação, mas seus pais acabam por se separar na sua adolescência. Com a separação, sua mãe perde a guarda dos três filhos por ser dependente de álcool, então seu pai o leva juntamente com seus dois irmãos para a casa da avó paterna, que passa a criá-los, onde vão morar juntos com os avós. Nesta época Libris começa a ter uma forte ligação com seu avô.

Na sua infância Libris foi expulso de várias escolas pelo seu comportamento rebelde e manipulador, que o levava entre outras coisas a organizar os colegas contra o regime das escolas. Na adolescência, temendo a reação de seu pai, extremamente rigoroso e machista, tenta o suicídio por se sentir atraído por um amigo, mas fracassa na tentativa, então resolve revelar ao seu pai sua opção sexual. Mais tarde, ainda na adolescência, ouve do seu pai que ele seria o único filho com quem aquele não teria que se preocupar, pois diferente dos seus irmãos Libris se destacava pela inteligência e iniciativa. Consegue terminar o colegial, e entra no curso de psicologia em uma faculdade, mas se afasta e depois abandona sem chegar a cursar o primeiro ano.

Libris conta que viveu experiências inesquecíveis de “perda do chão”; a primeira destas aconteceu logo depois da morte de seu avô, quando passou a se sentir inseguro dentro de sua própria casa, então saiu e foi morar com um companheiro com quem mantinha um relacionamento. Depois de cerca de um ano, rompe o relacionamento com este e envolve-se com uma pessoa mais velha, tempos depois termina o relacionamento porque seu companheiro vai morar fora do pais e não demonstra interesse em levá-lo, neste momento Libris diz ter perdido o chão pela segunda vez. Depois disso tem outros relacionamentos, alguns deles duradouros, mas vai perdendo ainda na juventude todos os amigos mais próximos, vitimas de mortes prematuras e em seu trajeto descobre o mundo das drogas.

Rotulado pela sua família, de adicto como sua falecida mãe e homossexual, Libris não consegue adaptar-se e se manter em trabalho nenhum e seu pai não quer que ele vá morar com a nova família que ele constituiu, então ele passa a morar com a ajuda financeira de seu pai em um bairro próximo ao centro da cidade conhecido por ter muitas casas transformadas em pensões, e destas passa a ser expulso, novamente por comportamento inadequado. Nesta fase de sua vida passa também por algumas internações devido aos acidentes que sofre por estar embriagado, e na mais recente delas foi internado a um passo de um coma alcoólico, ficara dias sem comer, apenas bebendo. Nesta situação sou chamado a acompanhá-lo. Na época, além do acompanhamento terapêutico Libris tinha acompanhamento psiquiátrico, e freqüentava um hospital dia onde participava de atividades como; terapia ocupacional, em grupo e de família.

 Passados alguns meses de acompanhamento, Libris encontrava-se em uma situação delicada; necessitava de um comprovante de residência para a renovação do documento que lhe garante alguns benefícios. A obtenção de uma simples conta de luz, telefone ou água transformava-se para ele em um grande problema e Libris começava a ficar completamente paranóico e levantar suas hipóteses; o proprietário da pensão onde ele mora não vai com a sua cara, logo não lhe fornecerá comprovante nenhum; seu pai desconfia da retidão de suas ações e intenções, e não quer marginais batendo na porta de sua casa, portanto também não vai fornecer o tal comprovante.

Temendo perder o prazo de renovação de seu benefício, Libris não sabe o que fazer, pois se perdê-lo passará a ter inúmeros problemas, sendo inclusive impedido de levar adiante seus projetos de trabalho na instituição na qual se trata.

Esta questão surge durante um acompanhamento, no qual Libris conta a sua versão relatada acima e acrescenta que havia pensado em uma solução. Permaneço em silêncio ouvindo suas conjecturas, e ouço que ele havia pensado em mim como a solução de seu problema.

- É, pensei que você poderia me emprestar um comprovante de endereço, por que dos outros você sabe que eu não vou conseguir.

Permaneço na mesma postura. Libris, ao perceber o silêncio, acrescenta:

- Não sei se você é contra, sei lá...Cada acompanhante tem uma postura diferente....

Ao ouvir isto a sensação que passei a ter foi a de uma enorme insegurança, o chão sob os meus pés se abrira, como nas experiências vividas por Libris. Frente a esta inédita solicitação não sabia bem o que fazer, durante instantes fiquei imobilizado, algumas cenas começaram a passar em minha mente como flashs; as ultimas conversas entre os acompanhantes sobre este tema, supervisões, aulas de cursos. Aos poucos, contra-transferencialmente consegui vislumbrar que meu paciente estaria vivendo este momento de enorme insegurança, onde o mundo flutuando parecia bailar à sua volta. Situando me neste contexto, julguei ser necessário responder afirmativamente à esta solicitação e concordei em lhe emprestar uma conta, uma conta em meu nome para que ele, então, pudesse comprovar seu endereço. Subitamente a situação se invertera, se há pouco Libris estava perseguido pela idéia de que não conseguiria uma conta, agora era eu quem estava perseguido pela idéia de qual seriam as conseqüências da minha atitude, tanto ao nível mais concreto, apareceriam marginais na minha porta? Quanto ao nível terapêutico.

 RESSONÂNCIAS DE UM INCOMODO

Ao término do acompanhamento fui para casa, mas naquele dia levei comigo um leve incomodo, uma certa sensação de ter cometido uma falha, de não ter sido capaz de impor certos limites. Ao verificar a necessidade do estabelecimento de alguns limites, que eu julgava ser o grande nó da questão, fui levado a perceber que se tratava antes de descobrir o que motivara tal atitude; de minha parte a única pista que tinha em mente era o meu impulso de tentar resolver concretamente os problemas, de trazer para o campo da realidade questões do campo simbólico, mas isto ainda se mostrava insuficiente para motivar tal atitude, pois sabendo desta tendência, eu sempre ficava alerta.

Analisando com mais cuidado o acontecido, pude perceber que, transferencialmente eu fora colocado em um lugar paterno, na verdade o desejo de Libris era o de poder solicitar ao seu pai uma conta, e obter dele a resposta que eu lhe dera. Desde o lugar onde eu fui colocado e me coloquei, algumas opções de resposta eram possíveis: eu poderia ter lhe explicado que esta era uma relação terapêutica e assim sendo não me cabia este tipo de atitude; apontar que seu desejo era o de estar pedindo ao seu pai e que na verdade o pedido não estava sendo dirigido a mim, e finalmente fornecer a conta. Se nomearmos esta seqüência teremos; a interpretação na transferência, da transferência, e um ato analítico respectivamente, todas elas fazendo parte de uma estratégia terapêutica para aquele paciente.

Descobri mais tarde, sobre o divã, que meu desejo, ao deslizar por entre as minhas questões com a paternidade, pegou carona na situação concreta e me moveu a tal atitude, com isto mostrando que o desejo permeia nossa pratica, mesmo que não o saibamos. À medida que fazia estas descobertas uma questão foi surgindo; quando de um lugar terapêutico podemos atender a solicitação de um paciente? E se isso acontece, quais as conseqüências? Estas duas incluindo-se em uma mais ampla, de como se constituiria, neste caso o enquadre?

Para a psicanálise estas questões dizem respeito ao que Freud denominou de regra de abstinência[3], e para estas existem diferentes pontos de vista que variam conforme os contextos em que foram elaborados. Para citar dois exemplos; Freud baseado em sua experiência com neuróticos diz que conforme a natureza do caso e a peculiaridade do paciente, seria necessário que se lhe consentisse algo, mas, no entanto, não deveríamos consentir demasiadamente, pois o terapeuta que propiciasse a seu paciente tudo o que ele acha que este teria direito, estaria cometendo o mesmo erro que cometem aqueles que, ao tornarem o entorno do paciente tão agradável, permitem que este se refugie das provações da vida, pois neste local estaria protegido das frustrações. Já Winnicott baseando se em sua experiência com pacientes graves, diz que em determinados casos o manejo do enquadre requer que a regra de abstinência seja violada, casos onde uma intervenção terapêutica tem como objetivo restabelecer a confiança do paciente em seu ambiente, ao lhe proporcionar a adaptação ambiental que ficou faltando em seu desenvolvimento, e sem o qual ele não teria outra solução senão repetir e aperfeiçoar seus mecanismos de defesa. Ao se proteger da constante ameaça de um aniquilamento já produzido o paciente estaria totalmente privado da possibilidade de criar, pois esta depende da confiança em um relacionamento seguro.

Eis nos frente à um tema com diversos pontos de vista, freqüentemente na pratica do acompanhamento terapêutico estamos às voltas com situações em que a prática questiona a teoria, momentos em que ficamos às vezes sem saber o que fazer, e que a despeito disso temos que tomar uma posição. Para avançar em nossa questão vamos recorrer a um artigo que analisa o funcionamento mental do analista em sua prática, e no qual serão baseados os próximos parágrafos. No referido artigo Figueira[4] nos diz que se dissecássemos a mente de um analista iríamos descobrir que entre o que ele ouve e a sua interpretação há um superego técnico analítico cuja função é a de observar e controlar o ego analítico enquanto o psicanalista trabalha, e ilustra como e por que ele se formaria e os problemas que daí surgem.

Segundo este autor, o superego técnico analítico varia conforme a estrutura e o funcionamento de cada profissional, mas teria em todos eles, uma relação com o superego técnico analítico originário, codificado por Freud no contexto dos primórdios da psicanálise, onde esta ainda corria o risco de ser desqualificada por causa da possibilidade de alguns acidentes devidos ao desconhecimento da teoria, mas também da interferência das características pessoais do analista na sua prática; para o primeiro caso a recomendação era a de que se estudasse cuidadosamente a teoria e para o segundo, Freud pensou em controlar estas interferências indesejáveis que poderiam surgir na mente do analista, ou seja, ele propunha colocar limites no ego do analista, e isto se faria, no jargão analítico, por uma instancia super-egoica introjetada.

Esta foi a forma de Freud garantir minimamente a ocorrência de acidentes em seu métier devido às influencias da personalidade do psicanalista, no tempo em que ainda não  existia a analise de formação. Mas Freud alertava que “(...) Por outra parte, faço bem ao apresentá-las como alguns conselhos e não pretender que elas sejam incondicionalmente obrigatórias. A extraordinária diversidade das constelações psíquicas intervenientes, a plasticidade de todos os processos anímicos e a riqueza dos fatores determinantes se opõem, por certo, a uma mecanização da técnica, e tornam possível que as vezes um procedimento legitimo não produza efeito em algumas ocasiões, enquanto que outro habitualmente considerado errôneo atinja em algum caso a meta.”[5]

Segundo Figueira com estes conselhos Freud pretendia que o seu leitor se identificasse com ele, e introjetasse aqueles e os tornasse parte de seus superegos, de forma a controlar as interferências indesejáveis que pudessem agir em suas mentes. Mas com isso também provocava o surgimento de sentimentos de culpa, quando se percebe que estes conselhos foram violados, e seja gerada uma insegurança, se o principiante ousar ir alem destes parâmetros. Segundo o mesmo autor os conselhos técnicos de Freud levam de forma geral a formação de um superego técnico psicanalítico, e fazem com que o analista controle as suas emoções, e afaste os sentimentos que poderiam levá-lo às imprecisões técnicas que acabariam por comprometer a validade da Psicanálise. O que não deixa de ser um problema para quem trabalha efetivamente...com emoções.

No mesmo artigo que estamos seguindo, o autor diz que Ferenczi postulava que o funcionamento mental dos analistas não poderia ser controlado da forma como Freud propunha, na concepção dele o trabalho psíquico do psicanalista seria bastante complexo e envolveria diferentes atividades, tratando-se de “(...) Deixarmos agirem sobre nós as associações livres dos pacientes e ao mesmo tempo deixarmos a nossa fantasia jogar com este material associativo; no meio tempo, comparamos as novas conexões com os resultados anteriores da análise, sem deixar, nem por um instante, de levar em conta e criticar nossas tendências próprias.”[6]

Desta forma, Ferenczi nos revela um outro aspecto da questão, o da valorização das emoções e fantasias que surgiriam no contato com a fala do paciente, e mostra-nos como poderíamos utilizá-las com fins terapêuticos, ao propor a utilização do que ele chama de tato, que seria a “(...) faculdade de “sentir com”. Se conseguirmos, com a ajuda de nosso saber, tirado da dissecção de muitos psiquismos humanos, mas, sobretudo da dissecção de nosso eu, se conseguirmos, então, tornar presentes as associações possíveis ou prováveis do paciente, associações que ele ainda não percebe, poderemos – não tendo, como ele, que lutar com resistências – adivinhar seus pensamentos retidos, mas também suas tendências inconscientes.”[7]

Ao autorizar o analista a utilizar-se de suas emoções como mais um instrumento de trabalho, Ferenczi propõe uma ampliação do espaço mental deste e enfatiza o conhecimento de seus próprios mecanismos psíquicos, ou seja, a importância da análise do analista. Trocando em miúdos o conceito formulado por este autor, podemos dizer que o tato seria algo que nos permite levar em conta e perceber o outro, e em especial as suas emoções. Por meio do tato podemos perceber o que o outro tem a nos dizer, tanto dos aspectos já conhecidos, quando dos que ainda lhe são desconhecidos, e estão em vias de ser tornado consciente.

No acompanhamento terapêutico é fundamental esta capacidade de ser um corpo de ressonância do mundo emocional do acompanhado, poder ocupar o lugar onde se é transferencialmente colocado, poder suportar este lugar e os afetos que nos são dirigidos, para então, poder responder com alguma atitude terapêutica, e isso é possível por meio deste atributo denominado tato, não se tratando, portanto apenas de uma questão de técnica, mas de um atributo que se adquire na e com a pratica, refinado pelas supervisões e pela analise pessoal, e que nos capacita a escutar as singularidades em jogo.

Passando para a outra questão que colocamos, a do enquadre, seria necessário antes de qualquer coisa sabermos qual o objetivo de se estabelecê-lo e conseqüentemente de como fazê-lo. Para isso basear-nos-emos em um texto de base psicanalítica em que o autor Nogueira[8] descreve as condições que influem na sua construção, que podem ser úteis se conseguirmos aproveitar suas idéias na nossa prática.

Em se tratando da construção de um enquadre, segundo Nogueira, devemos, dentro dos nossos estilos próprios, ter o cuidado para que ele “(...) não seja apenas um elemento opressor construído de fora para dentro (...)”[9], segundo este autor, um enquadre “(...) não se adota, ele se constrói e deve ser um conjunto de elementos, propiciadores do trabalho analítico, resultantes de um processo evolutivo de libertação, e não apenas de uma adoção rígida de regras e cânones restritivos. Aqui devemos encontrar os caminhos da liberdade de execução de nossa tarefa de modo que ela se imponha não como um elemento de medo, mas como um elemento de amor, não como uma rejeição, mas como uma forma de acolhimento da pessoa que a está realizando.”[10]

Se aproximarmos estas sábias palavras à nossa pratica, podemos dizer que as teorias deveriam ser apropriadas e utilizadas de forma que elas nos deixassem livres para que pudéssemos de forma amorosa e acolhedora perceber e criar as condições que propiciem a realização do trabalho, ou seja, o enquadre possibilitaria e favoreceria a criação de um espaço onde o acompanhado se sinta confortável para nos falar, o que revela o poder de produção que possui um enquadre adequado.

Se o acompanhante consegue estabelecer uma distancia ideal para com o acompanhado, e de ambos com o meio que os circunda, de forma a reduzir os ruídos, ele pode criar um enquadre tal, que possibilite a criação de um espaço de fala, a partir do qual seria possível perceber a capacidade do acompanhado de aproveitar da própria situação, e de colocar em cena seu mundo psíquico, e que levaria a promoção da saúde, parodiando Winnicott poderíamos dizer que este seria um “enquadre suficientemente bom”.

O fato do acompanhante se utilizar em sua prática, das experiências advindas da sua formação, torna possível que se diga que no acompanhamento terapêutico o enquadre pode ser constituído pela soma da parte estrutural, a cidade e seus elementos, mais a condição mental do acompanhante; ou seja, nesta pratica especifica o enquadre possuiria um aspecto prático que é constituído ao longo de nossas experiências e que propicia condições de trabalho em locais e situações adversas.

Para concluir, penso que violar uma determinada regra de conduta em uma situação especifica e adotar uma conduta terapeuticamente adequada vai depender da forma como cada um de nós, por meio da transferência, utiliza o tato de maneira amorosa e acolhedora, e a maneira como cada um de nós introjeta e cria os critérios com os quais irá estabelecer as próprias regras de conduta é dada pela sua transferência com o triplo modelo da formação; acadêmica, pratica e da análise pessoal, e as conseqüências da sua conduta só serão percebidas a posteriori.

Ao aprofundar algumas anotações que tinha feito para a confecção deste texto, descobri com certa surpresa que a idéia de um saber prático adquirido por meio da experiência e que exige uma grande capacidade de observação, memória e senso de oportunidade, era denominada pelos antigos gregos de techné (técnica), e que eles davam a um determinado conjunto das techné, dentre as quais a medicina fazia parte, o nome de métis, que seria a inteligência pratica que depende da habilidade ou da capacidade de quem a exerce. As principais características da métis seriam; o golpe de vista, perceber instantaneamente o que é essencial e o que não é; o expediente, capacidade de encontrar rapidamente uma solução inesperada ou resolver uma dificuldade de modo astuto e sutil e, sobretudo; o senso de oportunidade, ou kairós, que seria a percepção do momento oportuno para realizar a ação, que a medicina grega denomina crise, onde a doença pode ser curada[11].

Esfreguei os olhos... Não seriam estes os atributos de um acompanhante terapêutico? 

 

---

Notas:

[1] Publicado em Psyché – Revista de Psicanálise, ano X, no 18, set. 2006, Unimarco Editora, SP.

[2] Psicólogo Clinico, Psicanalista e Acompanhante Terapêutico do Instituto “A Casa”.

[3] “Regra segundo a qual a cura analítica deve ser dirigida de tal forma que o paciente encontre o mínimo possível de satisfações substitutivas de seus sintomas. Para o analista isto implica a norma de não satisfazer as demandas do paciente nem desempenhar os papéis que este tende a lhe impor. (...) in Laplanche, J e Pontalis, J-B. “Abstinencia, Regla de”, Diccionário de Psicoanálisis, Barcelona, Labor, 1968, p.3.

[4] S. A. Figueira. “Dissecando a mente do psicanalista: O superego técnico psicanalítico”, Revista Brasileira de Psicanálise, vol. 26, nº 4, São Paulo, 1992, p. 553-570.

[5] S.Freud, “Sobre o inicio do tratamento” (Novos conselhos sobre a técnica da psicanálise), Buenos Aires, Amorrortu, 1995, vol. 12, pp. 125, tradução livre.

[6] S. Ferenczi, “Elasticidade da Técnica Psicanalítica” in J. Birman, Sandor Ferenczi: Escritos Psicanalíticos – 1909-1933, Rio de Janeiro, Taurus Timbre, s.d., p.308.

[7] Idem, p. 303.

[8] P. O. Nogueira, “Introdução à técnica psicanalítica” in Uma trajetória analítica, Goiás, Dimensão, 1993, p.92-3.

[9] Idem.

[10] Idem. 

[11] M. Chauí, Introdução à História da Filosofia I, São Paulo, Brasiliense, 1994.  

Veja Acompanhamento Terapêutico na Amazon.com

Ver Psicanálise na Amazon.com

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: