Proyectos en el Acompañamiento Terapéutico

PROYECTOS EN EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO: PUNTUACIONES PARA SU ELABORACIÓN *

Hailton Yagiu

A los maestros y amigos; E.S.F.; E.V.R.; E.S.B.

Por la magia con la que trasforman las vidas.

* Traducción del portugués por Jimena Garay Cornejo.

 

Marco Polo a Kublai Kan:

“El infierno de los vivos no es algo que será; hay uno, es aquel que existe ya aquí, el infierno que habitamos todos los días, que formamos estando juntos. Dos maneras hay de no sufrirlo. La primera es fácil para muchos: aceptar el infierno y volverse parte de él hasta el punto de no verlo más. La segunda es peligrosa y exige atención y aprendizaje continuos: buscar y saber reconocer quién y qué, en medio del infierno, no es infierno, y hacerlo durar, y darle espacio.”

(Ítalo Calvino, Las ciudades invisibles) 

Introducción 

La elaboración de un proyecto terapéutico depende de las características de los sujetos a quienes está destinado y de los objetivos a los que se quiere llegar. Así como los sujetos, cada proyecto tiene sus particularidades y es único. Basados en nuestra experiencia en el acompañamiento terapéutico de abordaje psicodinámico, nos detendremos aquí, en algunos puntos que, de manera general juzgamos importantes para la elaboración de un proyecto en el acompañamiento terapéutico de pacientes psicóticos.

El tratamiento más eficaz de las psicosis, la mayoría de las veces, incluye intervenciones psicológicas, sociales y medicamentosas . A pesar de los avances terapéuticos proporcionados por el surgimiento de nuevos medicamentos, estos no se muestran definitivos ni suficientes para el tratamiento de los pacientes psicóticos. Los abordajes no medicamentosos, como terapias psicológicas, intervenciones vocacionales, familiares y sociales, se vienen incrementando para la mejora del cuadro general del paciente. Investigaciones indican que una fuerte alianza terapéutica con el paciente y su familia, una psico-educación que abarque a ambos, una coordinación del soporte social y de la integración ocupacional, que sumados a la utilización de los medicamentos, contribuyen en gran medida para la recuperación del paciente.

El soporte de las terapias psicológicas en el tratamiento de las psicosis no ha conseguido dar cuenta de ciertos factores asociados con la experiencia de las psicosis, como los casos de reinserción social, o sentimiento de exclusión, la alteración del sentido del yo en algunas experiencias cotidianas y la rehabilitación social , pues estas requieren de las psicoterapias una flexibilidad que a veces su encuadre no permite. Flexibilidad esta que requiere que el terapeuta trasforme los temas traídos por los pacientes en pasos a ser desarrollados y adapte las estrategias terapéuticas a las necesidades de los mismos: esta es una de las ocasiones en que surge la necesidad del acompañamiento terapéutico.

Aspectos del acompañamiento terapéutico con pacientes psicóticos

La práctica del acompañamiento terapéutico, en general, exige que el acompañante esté atento a aquello que le causa extrañeza.  Más aun en aquellos casos que se extienden por un período más largo y en los cuales los cambios son lentos, pues se corre el riesgo de que seamos capturados por la monotonía; los movimientos del paciente se tornan por demás conocidos, previsibles, y por eso pueden pasar desapercibidos. El momento exacto para una intervención eficaz puede estar entre los temas recurrentes que ya no nos son extraños; si nos distraemos por suponer que son una repetición de lo mismo, lo dejamos escapar por la falta de atención.

Este es el caso de algunos acompañantes terapéuticos con pacientes psicóticos; aquí, en cada mirada lanzada al paciente en el transcurso del acompañamiento, debe haber una resistencia a acostumbrar el ojo a ver siempre lo mismo donde nada parece alterarse; en este sentido es fundamental que exista una incomodidad en el acompañante, que le impida tomar la realidad como algo dado, instituido.  Es necesario que, al experimentar lo habitual, haya asombro, que torne posible la percepción de la diferencia entre la realidad que se le presenta y la realidad como debería ser.

Con frecuencia, tenemos la sensación de que estamos inmersos en otra temporalidad, envueltos en temas como impotencia, muerte, ausencia de límites, simbiosis y, sumado a estas, el estado de aislamiento en que los pacientes frecuentemente se encuentran y que caracteriza a las situaciones en que predomina el retraimiento. En estas ocasiones, nos enfrentamos muchas veces con otra referencia espacio-tiempo y con la necesidad de encontrar, a pesar de ello, algo que sea terapéutico, que pueda llevar al paciente a alguna producción en la medida de sus posibilidades y que le pueda proporcionar algún nivel de simbolización.

Aquí es preciso relativizar: nuestras referencias y valores deben ser suspendidos, de forma que no sean impuestos al paciente; hay que tener en cuenta la subjetividad y el ritmo de este, reconociéndolos para poder aprovechar la potencia de los aspectos preservados, de forma de aliarse a ellos, creando condiciones para que el paciente pueda beneficiarse del acompañamiento. Cuidado y paciencia se hacen necesarios: sin el primero podremos ser engañados por las apariencias, pues no siempre un movimiento del paciente significa una evolución clínica, y una aparente inmovilidad puede revelar una evolución; y sin la segunda se corre el riesgo de imponerle al paciente un deseo y un ritmo que no es de él; en este punto estamos siguiendo al pié de la letra el consejo que Freud daba en 1919 al público presente en el V Congreso Internacional de Psicoanálisis:

“Nos negamos de manera terminante a hacer del paciente que se pone en nuestras manos en busca de auxilio un patrimonio personal, a plasmar por él su destino, a imponerle nuestros ideales y, con la arrogancia del creador, a complacernos en nuestra obra luego de haberlo formado a nuestra imagen y semejanza .”

¿Por qué es importante un proyecto?

Muchas veces los pacientes psicóticos sufren de algún tipo de pérdida funcional que hace que su cotidianeidad esté sujeta a cambios, y muchas veces se torna necesario ocupar el tiempo libre ocasionado por el abandono de ciertas actividades rutinarias, lo que exige una reorganización de la vida psíquica y práctica del paciente, en la cual algunos roles dejan de ser ejercidos con el surgimiento de otros. Cabe al acompañante, en estos casos, propiciar las condiciones para que el paciente, poco a poco, cree una rutina diferente de aquella en la cual está sumergido, a veces destituido de sus derechos básicos, y en una situación en la cual los espacios de circulación están reducidos y su territorio atrofiado, haciendo surgir entre el paciente y el mundo una discontinuidad. No obstante, no se trata solamente de una simple adaptación, enseñándole cómo volver a frecuentar lugares, sino también de la creación de posibilidades para que pueda encontrar los elementos necesarios para conseguir enfrentar algunas limitaciones y, a partir de eso, existir de otra manera, ocupando un lugar menos marginado. Nuestra tarea es la de cuidar del paciente, de sus éxitos y fracasos, pues esto va a posibilitar que él se adapte a sus progresos y comience a disfrutarlos.  

Desde una visión antropológica, Velho dice que un proyecto es un intento de dar sentido o coherencia a una existencia que es habitada por las ideas de alienación, fragmentación y desorientación, y que revelan la discontinuidad que atraviesa nuestra existencia, por eso son construidos teniendo en cuenta la realidad que nos rodea: tratándose de un compromiso entre individualidad y la inserción en categorías y espacios cada vez más amplios, de forma que pueda tener sentido la interacción con los contemporáneos. Además, los proyectos son impulsados por emociones, o sea, por motivaciones propias y por eso tienen el poder de producción y transformación, además de ser dinámicos en la medida en que están inscriptos en un tiempo y espacio con otros sujetos e insertos en un contexto histórico común, estando también sujetos a cambios. Un proyecto sólo puede ser desarrollado a partir de una elección, así la idea básica de proyecto es la de que el sujeto tenga la posibilidad y la libertad de elegir.

La perspectiva de la antropología nos ayuda a mapear el campo de trabajo e identificar los componentes con los cuales vamos a operar en la elaboración de un proyecto, sin embargo, esta elaboración trae consigo algunos riesgos como, por ejemplo, el de encaminar nuestros propios deseos en relación al paciente, o así mismo, el de utilizar los deseos de los familiares como guías para el proyecto, haciendo que nuestras angustias frente a las limitaciones del paciente sean, así, aplacadas. Poder esperar el surgimiento de algo que brille a los ojos del paciente y que lo mueva en la dirección de una elección puede traer consigo una experiencia muy enriquecedora para él mismo, pues, al no imponerle nuestro deseo, estaremos posibilitando la aparición de su subjetividad. Alertamos sobre la importancia de la capacidad del acompañante de permitir y esperar que el paciente, en su ritmo, escoja el proyecto de su interés, se apropie de él y finalmente lo abandone, finalizándolo o transformándolo en otro proyecto.

Uno de los objetivos terapéuticos del proyecto en acompañamiento terapéutico con pacientes psicóticos es el de ayudarlo a salir del estado de apatía, de desesperanza, y poco a poco dar lugar para el surgimiento y desarrollo de la capacidad de crear, de recuperar los aspectos personales, de la capacidad de cuidar de sí mismo y en algunos casos el derecho de participar de sus elecciones, de despertar y conservar lo que Green llama “vitalidad psíquica” , haciendo surgir en algunas ocasiones un sujeto implicado con su propia  historia. En este contexto gana fuerza, sentido e importancia la idea de la elaboración de un proyecto terapéutico.

Con esto adherimos a la corriente de pensamiento que considera que el hombre, en cuanto animal, está encadenado a la naturaleza de su especie; es constantemente influenciado por el tiempo-espacio en que vive y sus valores son determinados por fuerzas externas a él; no obstante, posee una fuerza creativa y una interioridad y se ve impulsado a significar su existencia y para eso construye una guía (proyecto) por medio de la cual se va perfeccionando y realizando .

¿Qué es importante en un proyecto?

Cabe aclarar, antes que nada, que la idea de proyecto terapéutico para pacientes psicóticos tiene sus características propias: el foco puesto en el presente; el futuro próximo es anhelado, pero lograr metas muchas veces se torna secundario en relación a las ganancias subjetivas que se alcanzan; la duración no es un hecho preponderante, lo que hace que se disfruten más los momentos de conquistas y se maneje el tiempo con mayor libertad y permite que las obligaciones también se flexibilicen.

En la elaboración de un proyecto de esta naturaleza, la rehabilitación social ocupa un lugar destacado y para eso nos enfocamos en los aspectos preservados de los pacientes, pues serán estos los que posibilitarán el desarrollo de las posibilidades y potencialidades y revelarán las reales capacidades de los mismos. Es importante que utilicemos los aspectos preservados como una posibilidad de rescate de su historia, haciendo, poco a poco, que el paciente sea capaz de simbolizar por medio de las acciones, su presente y pueda reconocerse en cada una de las etapas vividas, posibilitando la integración del pasado al presente para la proyección de un futuro próximo.

El desarrollo de este tipo de proyectos requiere consideraciones que incluyan tantos las cuestiones transversales (cuadro actual) como las longitudinales (su historia, proceso de su enfermedad) y debe poner al paciente y a su familia en colaboración mutua. Algunos de los aspectos a ser abordados son: la evaluación, la planificación de los objetivos y la metodología.

Una evaluación precisa y cuidadosa es la base de una correcta planificación e intervención, sin aquella estos últimos están destinados al fracaso, por eso es importante mapear los aspectos preservados del paciente para descubrir sus recursos, valorando su potencial de investimiento afectivo, posibilidades, limitaciones y miedos, su capacidad de establecer vínculos y tenerlos en cuenta en la elección, elaboración y dimensión de su proyecto, o sea, verificar lo que es posible de realizar y conquistar a pesar de sus limitaciones. Muchas veces en las fases iniciales, y durante la elaboración de un proyecto, dependiendo de las características del paciente, es preciso que el acompañante le ofrezca mucha vitalidad, invistiendo, estimulando y confiando en sus posibilidades. Según Green, esta vitalidad tiene función estructurante  porque es garantía de que se continúa interesado en el paciente y no se cedió a la tentación de tomar represalias. El autor dice que “interesarse por un paciente es, tal vez, ante todo, darle la posibilidad de cautivarnos por algún detalle, aparentemente banal, de su discurso” .

Escoger un tema u objeto a partir del cual pueda ser desarrollado un proyecto no es una tarea de las más simples, pues implica tener en cuenta una opción, que, entre otras cosas, esté de acuerdo con los valores personales del paciente, considere las posibilidades, inseguridades y necesidades del mismo y cuestione las actividades sugeridas por el sentido común  basados en una visión prejuiciosa de lo que es la enfermedad mental. Poder encaminar al paciente a una elección implica establecer con él una relación apoyada en la confianza y en el respeto, teniendo en cuenta y reconociendo las diferencias, y hacerlo conectar con algo que tenga sentido y no que le sea impuesto desde afuera, pues esta imposición anula la capacidad de crear e investigar acerca de sus propias motivaciones.

Una elección implica comenzar a ser sujeto de sus acciones y a componer su historia, comenzando a ejercer la autonomía y a desalienarse. Aquí, reflexionar, tener dudas y escoger son tareas que el paciente no puede evitar. La forma en como él participa de las elecciones puede revelar la manera en la que se posiciona frente a su sufrimiento y las limitaciones que este le impone; situarse pasivamente, aunque esta sea una elección, puede ser una expresión de abandono de sus ideales y de la pérdida de su capacidad de realizar alguna transformación. La elección de un determinado objetivo y el compromiso con el mismo son factores que hacen algunas veces surgir una angustia que forma parte de todo cambio; esta angustia puede ser de mucha utilidad si es convertida en un factor organizador en la vida del paciente, y si puede reconocer las ganancias y verificar que puede enfrentarla sin ser exterminado. Otro aspecto importante es que nada debe ser considerado como un dato a priori —se incluyen aquí las limitaciones, dificultades, miedos y cualquier tipo de objeción—. Todo va a depender del contexto y de cómo esos aspectos emergen de las relaciones con el paciente, y deberán ser enfrentados o considerados como procesos en desarrollo; si nos basamos apenas en los diagnósticos y síntomas estaremos poniendo el foco en la enfermedad y no en el sujeto.

En cuanto a la planificación, es nuestra tarea estar atentos y alertas al paciente en el caso de que él anhele objetivos muy ambiciosos, estos deben ser realistas, concretos y evaluables. Es conveniente establecer una planificación para los objetivos a corto, mediano y largo plazo, de preferencia con una cierta flexibilidad, considerando que pueden surgir cambios a lo largo de la ejecución del proyecto. El principal punto en la planificación de objetivos es la participación de todo el equipo terapéutico multidisciplinar.

Para definir las acciones para lograr un objetivo, muchas veces nos ayuda trazar un esquema conteniendo los agentes y equipamientos  existentes y los necesarios para llevarlo a cabo, y en el caso de que sea necesario ampliamos o reestructuramos tales agentes o equipamientos, o reducimos las interferencias externas que pueden repercutir en nuestro trabajo. Así obtenemos un mapa de la red existente y de la red necesaria, que permite articular los agentes/equipamientos con un objetivo común, y con eso crear la posibilidad de desplazar la polaridad potencia/impotencia —en la cual algunas veces quedamos presos por ser los agentes más próximos en la elaboración del proyecto— hacia el conjunto de la red de los equipamientos, pues ahora se trata de establecer flujos, caminos o medios que pasan a depender de asociaciones, negociaciones y acuerdos que hacen del proyecto un instrumento para lograr un doble objetivo: la realización concreta del mismo con la implicancia de los otros actores/equipamientos y la ganancia subjetiva que esto trae para el paciente. La ventaja de trabajar con una red de agentes/equipamientos es que la planificación puede ser hecha en conjunto con el equipo, y cada una de las instancias implicadas puede prever las dificultades a partir de sus lugares y recrear las posibilidades de enfrentar las situaciones con un mismo objetivo, lograr una meta.

En cuanto a la metodología, es importante un posicionamiento adecuado por parte de los profesionales en el momento de estructurar como van a llevar a cabo cada intervención, es fundamental que sus intervenciones no sean confundidas, no invadan, ni sean invadidas por intervenciones de otras modalidades del tratamiento, y son de suma importancia las reuniones del equipo terapéutico multidisciplinar para organizar y evaluar el seguimiento del proyecto. También forma parte de la metodología verificar cuales metas están siendo logradas y la compatibilidad de los recursos en juego. Evaluar permanentemente permite la corrección del rumbo y la reformulación de los mismos teniendo en cuenta los problemas no previstos inicialmente o que pueden surgir en el desarrollo del proyecto, “anticipando y estableciendo pequeños objetivos, como, por ejemplo, los momentos de ocio que sirven como descanso, para recobrar las energías y aproximarse gradualmente a la meta final establecida, fortalecido por las ya alcanzadas” .

Muchas veces, con el desarrollo de algunas etapas de un proyecto, el paciente comienza a ganar confianza y a recuperar algunas de las habilidades perdidas y organizar su vida de una forma diferente de la que lo hacía, demostrando alguna ganancia de autonomía; este tipo de cambios repercute directamente en la dinámica familiar del mismo, creando un nuevo campo emocional contra el cual la familia resiste, intentando mantener la vieja dinámica. Por estar en un contacto muy próximo con el paciente y su entorno, el acompañante terapéutico debe estar atento para no ser capturado por las cargas pulsionales de la familia, pues en este caso quedará sometido al campo emocional que ellos luchan por mantener, y acabará por transformarse en un aliado de la familia, siendo llevado a mantener los mismos comportamientos allí existentes. Al percibir esta dinámica familiar, el acompañante permanece dentro del campo emocional, absorbe, siente y soporta la tensión de este campo y opera en el sentido de comprender su función y origen, no sujetándose a ella, si no manteniendo vivo y productivo el proceso por el cual pasa el paciente, convocando a la familia a asumir su responsabilidad en los contenidos emocionales desencadenados por las mudanzas en la vida del paciente.

Sobre las dificultades, Romero  nos alerta que una de las que encontraremos en nuestro recorrido y que pueden interferir en la elaboración del proyecto son los prejuicios y déficit depositados en el paciente, estableciendo una determinada distribución de roles y haciendo que sea ubicado en un lugar desfavorable. Los estereotipos, miedos y el desconocimiento de la patología que modelan el sentido común pueden constituirse en fuertes barreras para el desarrollo de un proyecto y combatirlos es parte de la tarea ética del acompañante.

Romero compara la elaboración de un proyecto terapéutico con la elaboración de un proyecto de viaje, pues requiere una planificación que nos permita disfrutarlo desde el principio; además, ambos se proponen recorrer un camino, explorar espacios, aventurarse, y eso se torna importante en la medida en que el tiempo no es en nuestro caso un elemento significativo. Así como en un viaje, un proyecto necesita de un destino, de cómo llegar a él, con quién y cuándo comenzar.

 ¿Cómo acompañar un proyecto?

En su texto “La ternura” Ulloa  sitúa el origen de esta en el escenario donde transcurre la relación inicial made-hijo, en el momento en que el padre está siendo introducido, o alguna persona que haga algunas veces de tercero. El autor dice que la ternura surge de la separación o del freno de la pulsión sexual materna por la acción de este tercero que se posiciona como destinatario de la descarga pulsional de la madre. Y la presencia de este tercero que refuerza y perfecciona la ternura. La empatía y la mirada surgen como dos funciones de la ternura, por medio de la primera la madre sabría de las necesidades del niño y “La ternura es la base ética del sujeto (…) Tener miramiento es mirar con amoroso interés al niño, reconociéndolo como ajeno y distinto de uno mismo. Es decir, nos vemos a nosotros mismos en él, pero también lo reconocemos como un otro, ajeno a nuestro cuerpo. El miramiento es germen inicial y garantía de autonomía futura del infante” . Cuando el bebé comienza a investigar e descubrir el ambiente a su alrededor, su madre podrá permanecer en la periferia, ni invasiva ni ausente, pero presente posibilitando el surgimiento en el bebé de procesos importantes centrados en el progresivo despliegue autoerótico que permite que continúe ejercitando sus descubrimientos.

Khan  en la perspectiva del desarrollo del ego, dice que en el caso de pacientes con egos frágiles la actuación es nuestro mayor aliado clínico, y afirma que si pudiéramos tolerar esta actuación y llevar a los pacientes a percibir lo que ellos están haciéndonos, entonces hay una posibilidad de darles las condiciones para que toleren el pánico interno que los obliga a asumir tal tipo de actitud, y que en estos casos nuestra tarea sería la de desempeñar algunas de las funciones de la madre como, por ejemplo, la de escudo protector y ego auxiliar, y que el único criterio para evaluar nuestras respuestas a las necesidades de los pacientes sería el uso que haríamos de la contratransferencia como instrumento clínico de percepción. Al colocarnos en una posición de disponibilidad, como un ego auxiliar, sentiremos la tensión del proceso clínico de los pacientes y seremos capaces de mantener la distancia psíquica, único recurso que les da condiciones de registrar, percibir y relatar lo que está aconteciendo. O sea, el objetivo es asegurar la distancia psíquica necesaria a fin de poder tanto percibir como reconstruir mentalmente la experiencia.

La tarea de acompañar el desarrollo de un proyecto junto al paciente no es la de inspeccionarlo paso a paso con un par de ojos críticos, ni hacer por el paciente, con la intención de ayudarlo, lo que él no consigue hacer por sí mismo. Lo que los dos autores resaltan es la importancia de manutención de una distancia necesaria para el desarrollo del mismo; como dice Green, “La proximidad excesiva es tan peligrosa como el rechazo” . Aprovechando la teorización de Ulloa, un buen lugar para el acompañante puede ser el de tercero, utilizando de este lugar las funciones de empatía y de la mirada —la primera posibilitando simbolizar los miedos, acoger las inseguridades, escuchar lo no-dicho, y la segunda el surgimiento y reconocimiento de la diferencia, posibilitando la desalienación— , y al servirnos como escudo protector el ego auxiliar para el paciente, como propone Khan, seremos capaces de mantener la distancia psíquica necesaria para que él pueda percibir lo que está aconteciendo a su alrededor, y es en este espacio resguardado por la manutención de la distancia que puede existir el encuentro y la separación, donde se puede reconocer la presencia, la individualidad y la singularidad del otro; para eso es necesario estar en sintonía con el paciente, su proyecto y con nuestras propias percepciones, utilizando la contratransferencia como instrumento clínico.

En el caso de los pacientes psicóticos, un proyecto bien elaborado y acompañado les proporciona, además de los objetivos alcanzados, un desarrollo psíquico que los ayuda a salir de un estado pasivo hacia el de una mayor actividad y autonomía, y hacer emerger poco a poco la capacidad de soñar, pues sin esta no hay proyectos, ofreciendo la oportunidad de rescatar los aspectos perdidos y una vida más plena, recuperando el sentido de que algo puede ocurrir.

Como las ideas aquí presentadas, abordando algunos aspectos del campo de los problemas que circundan el tema de los proyectos, son basadas en la experiencia personal en el acompañamiento terapéutico de pacientes psicóticos, naturalmente se espera que un sinnúmero de cuestiones surjan a partir de las lecturas personales; y no sería posible aquí enumerarlas, pues sería una lista que “continúa en cada encuentro con los lectores; un lector como un texto, infinitos” . Que estas ideas puedan ser útiles para el cuestionamiento y la reflexión, o surgimiento y el desarrollo de otras acerca de la elaboración de proyectos en esta práctica.

En su etimología proyectar es dirigir hacia adelante, pero también es hacer incidir, hacer la proyección de algo. Para concluir, vamos a hacer incidir sobre la figura del acompañante terapéutico la imagen del visir , que según el diccionario Aurélio de Lengua Portuguesa , es “aquel que ayuda a alguien a cargar un fardo”; pues, si en el aspecto transferencial, somos portadores de una carga pulsional intensa, en el aspecto más concreto “somos invitados, por la familia, a dar una mano para salir del temporal”. Para evocar la imagen del visir, viene a la mente el mundo de las “Mil y una noches”, en la que Sheherazade, hija del visir, frente al riesgo inminente de la muerte, concibe la brillante estrategia de crear, a cada encuentro con el sultán, otra historia. Aquí son ricas las metáforas; en su trabajo, el acompañante “encuentra” a su paciente, y a cada encuentro ambos “generan otras salidas”, “otras soluciones” y “otras historias”, por eso podemos decir que cada acompañamiento también exige atención y aprendizaje continuos; cabe al acompañante saber reconocer quien o que, en el medio del riesgo de muerte, no es muerte, y (manteniendo la distancia ideal) poder preservarlo y abrir espacio, preservando así la vida.

BIBLIOGRAFIA:

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