Como a doença celíaca afeta a saúde mental

 

DOENÇA CELÍACA E SAÚDE MENTAL 

Por Christina Gentile - Celiac Central - NFCA - NATIONAL FOUNDATION FOR CELIAC AWARENESS - http://www.celiaccentral.org/mental-health/ 

Problemas gastrointestinais têm sido alguns dos sintomas mais reconhecidos da doença celíaca. Estes incluem (mas não estão limitados a eles) diarreia, prisão de ventre, dor abdominal, inchaço. Nos últimos anos, tornou-se bem aceito que a doença celíaca apresenta em uma miríade de formas que vão além do sistema digestivo, incluindo fadiga, dores articulares e aftas.

Não importa o sinal ou sintoma, sabemos que na doença celíaca os danos sofridos pelo intestino delgado podem levar a deficiências nutricionais e complicações de saúde ainda mais devido à má absorção crônica de nutrientes essenciais. Também afeta o bem-estar indivídual, com maior risco para problemas médicos, incluindo anemia ferropriva, osteopenia ou osteoporose e infertilidade. No entanto, algumas pessoas podem não perceber que a doença celíaca também pode afetar a sua saúde mental. 

Saúde Mental e Doença Celíaca 

O que é Saúde Mental?

As pessoas com boa saúde mental podem desenvolver suas próprias habilidades, lidar com o estresse e estabelecer, gerenciar e manter relacionamentos interpessoais, trabalhar produtivamente, e tomar decisões. A saúde mental também inclui como uma pessoa pensa, sente e se comporta.

A pesquisa sugere a doença celíaca pode se manifestar através de problemas psicológicos, o que influencia a saúde mental. Isso significa que a doença celíaca pode afetar o pensamento de uma pessoa (cognição), as emoções (afeto), e comportamentos. Há poucas pesquisas sobre a relação entre saúde mental e a restritividade da dieta livre de glúten, mas a pesquisa mostrou uma ligação entre o funcionamento mental e doença celíaca.

Doença Celíaca e processos de pensamento 

Quando uma pessoa tem um problema com as funções cognitivas, seus processos de pensamento  são diretamente afetados. Exemplos incluem dificuldades de atenção e concentração, "cérebro nebuloso" (confusão mental, dificuldade para pensar claramente), lapsos de memória e esquecimento.

Deficiências de nutrientes relacionados com a doença celíaca, tanto antes como após o diagnóstico, podem ter um impacto sobre a função cognitiva, que impede a saúde mental. Indivíduos recém-diagnosticados costumam ter deficiências nutricionais devido à má absorção, incluindo a baixa de ferro e vitamina D. Entre os que são diagnosticados e estão em uma dieta livre de glúten, a dieta sem glúten pode levar a deficiências de vitaminas do complexo B, ferro, zinco, cálcio e vitamina D porque muitos produtos sem glúten não são fortificados como os seus homólogos que contenham glúten. Suplementação adequada pode ser necessária para atingir um estado saudável nutricional. 

Doença Celíaca e Emoções

Indivíduos com doença celíaca também podem ter problemas relacionados com o seu afeto, ou emoções. Os mais comuns  transtornos "afetivos" relatados por pacientes com doença celíaca incluem transtornos depressivos e de ansiedade. Os sinais e sintomas de depressão e ansiedade incluem:

• irritabilidade
• fadiga
• distúrbios do sono
• falta de energia
• perda de apetite

Além disso, os sentimentos de raiva, impaciência e mau humor também podem ocorrer em pessoas que estão sofrendo um transtorno afetivo. 

Saúde e Comportamento        

Às vezes, as pessoas com doença celíaca apresentam outras patologias associadas, que influenciam seus comportamentos e interações sociais. Problemas com doenças associados incluem:

• hiperatividade ou hipoatividade
• ataxia (falta de coordenação)
• questões alimentares
• problemas de peso

Alguns podem relatar um diagnóstico de TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade), outros podem relatar o oposto, com letargia e se sentem cansados. Da mesma forma, a "nebulosidade" do cérebro  pode, compreensivelmente, ter um impacto sobre o comportamento. 

Indivíduos com ataxia podem se sentir inseguros ao caminhar e muitas vezes têm dificuldade para controlar seus movimentos corporais. Isso pode ser frustrante e embaraçoso, o que pode levar as pessoas a se retirarem do convívio social.

Comer e problemas de peso podem manifestar-se de várias maneiras. Por exemplo, alguns celíacos diagnosticados tornam-se excessivamente cautelosos sobre os riscos de contaminação por glúten e não consomem alimentos em uma quantidade suficiente. Outros substituem alimentos com glúten  pela mesma quantidade de alternativas livres de glúten, que tendem a ser mais gordurosos e calóricos. Como resultado, eles ganham peso - muitas vezes para sua surpresa! 

Os efeitos da doença celíaca em saúde mental também podem influenciar interações sociais. Você já evitou um encontro social ou sentiu medo de comer? Se assim for, você não está sozinho. A dieta isenta de glúten pode causar isolamento, especialmente para o celíaco com diagnosticado recente. É importante trabalhar  esses desafios para manter um convívio social positivo e bem-estar emocional.

Uma pesquisa mostrou associação entre a Síndrome de Asperger, Autismo e consumo de glúten em crianças. Em um estudo realizado em 2010, as crianças com uma dieta livre de glúten por 12 meses apresentaram melhorias em diferentes aspectos (comunicação, interação social, atenção e níveis de atividade). Embora estas crianças não tenham sido diagnosticadas com a doença celíaca, essas descobertas indicam que, além da população celíaca, uma dieta livre de glúten traz benefícios para a saúde mental em outras patologias. 

Doença Celíaca e estratégias de enfrentamento

Iniciar e aderir a uma dieta livre de glúten é uma mudança de vida que requer grandes ajustes emocionais e físicos. Conseguir o diagnóstico e aprender os requisitos de um estilo de vida sem glúten pode ter um impacto sobre a saúde mental. E mais ainda, a adesão a uma rigorosa dieta sem glúten pode causar estresse, frustração e raiva.

Os indivíduos devem ser capazes de lidar e adaptar-se a uma nova maneira de comer, e podem ter dificuldades em lidar com as mudanças na dieta. Viver com a doença celíaca pode tornar-se problemático, e nem sempre é fácil. No entanto, a gestão da celíaca se torna mais fácil á medida que se avança, especialmente com uma melhor compreensão da dieta livre de glúten.

A pesquisa mostra os benefícios do apoio psicológico aos celíacos, para discutir suas dificuldades com a dieta e para aliviar sentimentos de estresse, depressão e ansiedade devido ao diagnóstico. Os psicólogos também podem ajudar você a ter uma visão sobre como aumentar o seu bem-estar.

Além de ajuda profissional, grupos de apoio desempenham um papel importante na promoção da saúde mental. Reuniões de grupos de apoio aos celíacos e familiares dão a oportunidade de compartilhar seus desafios e ter conselhos de confiança. Mais importante, eles promovem um senso de comunidade em oposição ao isolamento. Da mesma forma, fóruns, blogs e meios de comunicação sociais como Facebook e Twitter e grupos de apoio em todo o mundo, dão aos indivíduos a capacidade de ganhar confiança e aprender estratégias de enfrentamento da doença celiaca, .

Lembre-se: A saúde mental é uma combinação de competências cognitivas, emocionais e comportamentais para o bem-estar. Cada fator afeta o outro, para trabalhar em direção a um saldo positivo, holístico, que abrange todos eles. 

DOENÇA CELÍACA: Depressão e Ansiedade

Dois dos problemas de saúde mental mais comuns são a depressão e a ansiedade. Os sintomas relacionados a esses transtornos têm sido identificadas como principais causas da baixa adesão à dieta sem glúten e pouca aceitação da doença celíaca. Uma visão geral dos transtornos depressivos e de ansiedade mostrará como estes são problemas comuns que também causam problemas secundários (ou seja, distúrbios do sono e baixa energia). 

Depressão: O que é isso? Como é comum em indivíduos com doença celíaca?

Em geral, a depressão é um transtorno de humor em que os sentimentos de tristeza, raiva, baixa energia, alterações do sono, perda de apetite interferem com a vida diária e podem durar várias semanas ou mais. De acordo com a National Alliance on Mental Illness (NAMI), a depressão é persistente e pode interferir com os pensamentos de uma pessoa (cognições), as emoções (afeto), comportamentos, atividade, humor e saúde física. Na população em geral, a depressão ocorre duas vezes mais em mulheres do que em homens (APA, 2000, p. 354).

Os pesquisadores observaram uma associação entre a doença celíaca e depressão, que remonta a 1980. Em 1982, pesquisadores suecos relataram que "psicopatologia depressiva é uma característica da doença celíaca adulta", e que eles encontraram sintomas depressivos em pacientes recentemente diagnosticados com doença celíaca. Os pesquisadores concluíram que os sintomas depressivos foram o resultado de doença celíaca não tratada, possivelmente devido à má absorção (Hallert & Astrom, 1982). Um estudo de 1998 relatou que um terço dos indivíduos com diagnóstico de doença celíaca também sofrem de depressão (Ciacci, Iavarone, Mazzacca, e De Rosa, 1998). Adolescentes com doença celíaca também têm taxas maiores do que as taxas normais de depressão: 31% contra 7% dos adolescentes sem doença celíaca (Carta, Hardoy, Usai, Carpinello, & Angst, 2003).

Os pesquisadores ainda estão explorando a ligação entre a doença celíaca e depressão. Mais recentemente, um estudo com 177 mulheres com a doença celíaca, descobriu que 37% cumpriram o limite para a depressão e 22% preencheram o limite para transtornos alimentares (Arigó, Anskis, & Smyth, 2011). 

O que são transtornos depressivos? Existem diferentes tipos de depressão?

Depressão Clínica ("major depression") ou depressão unipolar, é um tipo de transtorno depressivo. Um episódio de depressão clínica é caracterizado por sintomas que duram a maior parte do dia, durante pelo menos 2 semanas. Os sintomas incluem um humor deprimido ou baixo e uma diminuição do interesse ou prazer nas atividades. Além disso, pelo menos quatro dos seguintes sintomas devem estar presentes em algum momento, durante o período de 2 semanas:

• sentimentos de inutilidade,
• culpa excessiva,
• falta de esperança,
• o ganho de peso / perda de peso,
• distúrbios de apetite (aumento ou diminuição),
• distúrbios do sono,
• fadiga / perda de energia,
• dificuldade para pensar /
• repetidamente pensamentos de morte ou suicídio (APA, 2000, p. 349-350).

Distimia é uma depressão crônica, na qual o humor de uma pessoa é regularmente baixo, mas o clima não é tão grave. Os principais sintomas são a punção por um mau humor ou tristeza na maioria dos dias, por pelo menos 2 anos. É acompanhado por dois dos seguintes sintomas:

• diminuição ou aumento do sono,
• desesperança,
• baixa energia,
• baixa auto-estima,
• falta de concentração e fadiga.
• perturbação do apetite,

Crianças e adolescentes podem relatar sensação de irritabilidade, o que pode durar pelo menos um ano (APA, 2000, p. 380). 

Pessoas tanto depressão clínica ou distimia podem ter uma visão negativa de si próprios, do seu futuro, eventos de vida e interação com amigos e familiares. Qualquer tipo de problema pode parecer mais difícil de resolver. 

Depressão em indivíduos com doença celíaca

População celíaca não diagnosticada:

Muitos indivíduos com doença celíaca relatam sentimentos de depressão antes do diagnóstico. Muitas vezes, esses sentimentos estão relacionados aos sintomas não tratados como problemas gastrointestinais, dores de cabeça, fadiga, interferindo na vida social e bem-estar físico. 

Deficiências nutricionais resultantes da má absorção também podem desempenhar um papel importante na depressão. Por exemplo, a deficiência de vitamina B, tem sido associada a depressão, especialmente B12 e ácido fólico (Leyse-Wallace, 2008). 

População celíaca diagnosticada:

Viver com uma condição crônica como a doença celíaca pode levar a sentimentos de dor, tristeza, medo, raiva e irritabilidade. A dieta sem glúten pode ser frustrante e levar ao isolamento, especialmente quando a maioria das situações sociais envolvem Comida. Preocupações sobre a contaminação cruzada por glúten podem intensificar o medo, enquanto a perda dos alimentos favoritos podem causar  tristeza ou raiva.

Se estes sentimentos continuam e começam a interferir com a vida diária, podem resultar numa desordem depressiva, e podem causar perturbações adicionais para o bem-estar do indivíduo. 

Reações comportamentais podem incluir:

• Diminuição da adesão à dieta sem glúten e à suplementação nutricional
• Desistência das atividades sociais
• Desordens do sono (dormir muito ou muito pouco)
• Diminuição do contato  com a família e amigos
• Dificuldade nos ambientes escolares ou de trabalho
• Maus hábitos alimentares
• Maior propensão a beber e fumar
• A falta de atividade física ou exercício 

Doença Celíaca e Ansiedade

Ansiedade: O que é isso?

Transtornos de ansiedade afetam muitas pessoas?

A ansiedade é considerada uma reação ao estresse. Ela ajuda  um indivíduo a lidar com uma situação tensa e estressante. É a maneira do corpo ajudar uma pessoa a lidar e reagir ao estresse. No entanto, quando a ansiedade se torna excessiva e irracional, é considerada uma desordem. Os transtornos de ansiedade afetam cerca de 40 milhões de americanos adultos de 18 anos ou mais, levando as pessoas a se consumirem com preocupação, medo e incerteza. Em contraste com a ansiedade leve, causada por um breve evento estressante (ou seja, primeiro encontro, primeiro dia em um novo emprego), transtornos de ansiedade generalizado duram pelo menos 6 meses e podem piorar se os sintomas não são tratados (APA, 2000, p. 476). Os transtornos de ansiedade podem ocorrer com depressão, o que pode aumentar tanto os sintomas de ansiedade, os sintomas depressivos, ou ambos (NIMH, 2011).

Existem diferentes tipos de transtornos de ansiedade? 

Segundo a American Psychiatric Association (2000), existem vários tipos de transtornos de ansiedade. Alguns dos mais comuns encontrados em pessoas com doença celíaca incluem:

• Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) -  envolve preocupação excessiva e tensão. A preocupação é abundante e interfere com a vida diária. Uma pessoa pode se preocupar sobre inúmeras situações ou coisas (ou seja, trabalho, alimentação, família, finanças, amigos, futuro), e parece incontrolável e, às vezes, debilitantes.
• Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) -  envolve pensamentos incontroláveis (obsessões) e rituais (compulsões). Um exemplo comum é uma pessoa com um pensamento incontrolável de  medo de germes, levando-os a realizar rituais para aliviar sua ansiedade em torno de germes.
• Transtorno de Pânico - Indivíduos com transtorno do pânico têm sentimentos de intenso terror ou  medo que vem sem aviso. Eles experimentam um ataque de pânico, o que significa que eles podem ter dor no peito, sudorese excessiva, ou se sentir que estão sufocando. 
• Fobia Social - Trata-se de um enorme sentimento de preocupação e auto-consciência em situações sociais. A preocupação está focada em ser julgado pelos outros ou estar em uma situação que pode causar constrangimento ou ridículo.
• Fobias específicas - uma fobia específica é um medo intenso de um objeto ou situação específica. Exemplos incluem um medo intenso de voar ou alturas. O medo é considerado inadequado para a situação, e que o indivíduo pode ir a medidas extremas para evitar situações que envolvem o objeto ou situação. 

Quais são os sintomas de transtornos de ansiedade?

Segundo o National Institute on Mental Health (2011), os sintomas de ansiedade variam, dependendo do tipo de doença (isto é, GAD, TOC), mas os sintomas gerais que indicam que uma desordem de ansiedade podem estar presente incluem:

• Preocupação ou nervosismo incontrolável
• Pensamentos obsessivos incontroláveis
• Comportamentos ritualísticos
• Sentimentos de desconforto ou medo
• Pensamentos repetidos de eventos traumáticos, flashbacks
• Problemas de sono
• Falta de ar
• Aumento da freqüência cardíaca
• Dificuldade em relaxar
• Sensações, dormência, formigamento nas mãos e / ou pés
• Náusea
• Tensão muscular
• Tontura 

A ansiedade em indivíduos com doença celíaca

Indivíduos com doença celíaca enfrentam uma série de fatores de estresse antes e após o diagnóstico. 

População celíaca não diagnosticada:

Indivíduos com doença celíaca muitas vezes relatam sintomas de ansiedade, nervosismo ou  irritabilidade  antes do diagnóstico. Estes sentimentos estão relacionados a problemas gastrointestinais, fadiga e insônia, bem como da preocupação com a sua saúde. Semelhante à depressão, deficiências nutricionais resultantes da má absorção desempenham um papel na ansiedade. Por exemplo, a deficiência de vitamina B, cálcio, magnésio e os aminoácidos foram encontrados no desencadeamento dos sintomas relacionados à ansiedade  (Leyse-Wallace, 2008).

A investigação sobre a associação entre a doença celíaca e a prevalência de transtornos de ansiedade antes do diagnóstico não é clara. A maioria das pesquisas se concentra nos sintomas depressivos em pacientes celíacos. Além disso, há resultados conflitantes sobre a presença de ansiedade antes do diagnóstico. Ansiedade, assim como a depressão, pode ser experimentada por qualquer pessoa, em qualquer momento, devido a fatores de estress e diferentes situações de vida . Quando os indivíduos relatam ter sintomas de ansiedade antes do diagnóstico, é difícil determinar se a ansiedade está relacionada com a doença celíaca, acontecimentos de vida, ou uma combinação dos dois. Curiosamente, um estudo alemão publicado em junho de 2010 não encontrou nenhuma associação entre a ansiedade e uma dieta livre de glúten. No entanto, um estudo italiano longitudinal relatou uma diminuição na ansiedade após o início de uma dieta livre de glúten (Hauser et al, 2010). Os resultados do estudo sugerem que alguns sintomas de ansiedade estão presentes antes do diagnóstico, e estes sintomas tendem a aliviar com a dieta isenta de glúten. 

População celíaca diagnosticada:

Enquanto para muitas pessoas com doença celíaca o diagnóstico representa um alívio, a pesquisa também descobriu que os celíacos diagnosticados têm um risco aumentado para a ansiedade. O estudo italiano longitudinal mostrou que mulheres com doença celíaca em uma dieta livre de glúten relataram níveis mais elevados de ansiedade em relação às mulheres na população em geral (Hauser et al, 2010). Da mesma forma, um estudo publicado em junho de 2011 descobriu que crianças com doença celíaca que seguem uma dieta livre de glúten, tiveram maiores taxas de ansiedade e depressão em comparação com as crianças que não têm a doença celíaca (Mazzone et al., 2011).

Assim como a depressão, a ansiedade em indivíduos com doença celíaca é muitas vezes relacionada com os desafios da gestão da doença. A constante atenção aos riscos de contaminação cruzada por glúten pode levar à fobias relacionadas a comer ou jantar fora. Outros podem desenvolver um transtorno obsessivo compulsivo em torno de limpeza de superfícies ou utensílios antes de comer.

Enquanto os pesquisadores estão começando a reconhecer a associação entre a doença celíaca e ansiedade, é necessário mais investigação para compreender a relação entre essas duas condições. 

Doença Celíaca e Saúde Mental: Orientações

Quais são algumas opções  para tratar  a depressão e ansiedade?

A psicoterapia envolve um trabalho individual com um profissional de saúde mental treinado e licenciado  para ajudá-lo a trabalhar através de fatores e situações que provocam a depressão ou a ansiedade. Em geral, ajuda a pessoa a obter uma melhor visão e compreensão dos pensamentos, emoções e comportamentos que contribuem para a desordem; recuperar um sentido de controle e prazer na vida, e aprender técnicas de enfrentamento para ajudar a controlar a doença. A pessoa pode estar na terapia individual, terapia de grupo,  terapia de casal ou terapia familiar (Grohol, 2011).

Há alguma mudança de estilo de vida que pode aliviar depressão e / ou sintomas de ansiedade?

Comer uma dieta equilibrada, saudável, que seja rica em vitaminas essenciais, minerais e nutrientes pode ajudar a aliviar os sintomas relacionados com  depressão e ansiedade.  As vitaminas do complexo B são essenciais para a saúde mental. Por isso é importante que obtenhamos  tais vitaminas através da alimentação e suplementação. Uma dieta equilibrada pode melhorar o sono, aumentar a energia, reduzir a fadiga e ajudar a melhorar sintomas gastrointestinais relacionados. Uma dieta que inclui antioxidantes, carnes magras, uma variedade de frutas e vegetais, e grãos integrais sem glúten  não só é saudável para o coração, mas também irá ajudá-lo a alcançar um bom estado nutricional. Curiosamente, em setembro de 2011, um estudo envolvendo mulheres com a doença celíaca, aquelas que relataram forte adesão à dieta sem glúten também relataram maior saúde mental e diminuição do estresse. 

Incorporar o exercício físico como rotina

Engajar-se em atividades físicas ajuda a melhorar a auto-estima, que é um benefício psicológico de atividade regular. O exercício ajuda a liberar endorfinas, que ajuda a desencadear sentimentos positivos em seu corpo e reduz a percepção de dor. O exercício físico regular tem  ajudado a reduzir o estresse, diminuir a ansiedade e os sentimentos de depressão, aumentar a auto-estima e auto-confiança, e melhorar o sono. Qualquer forma de exercício moderado pode ajudar a melhorar a depressão e ansiedade. Alguns exemplos incluem a execução jogging /, dança, ciclismo, natação e caminhada (Clínica Mayo, 2011). 

Quais são outras maneiras que eu posso lidar ou receber apoio?

Mantenha um diário ou agenda. Isso pode ajudar a melhorar o seu humor, o que lhe permite expressar qualquer estresse, ansiedade, emoções ou  tristeza, em vez de mantê-los internalizados. Ele também pode permitir que você reflita e processe alguns dos sentimentos que podem ter sido difíceis de lidar. 

Definir metas razoáveis

Mantenha os objetivos que são atingíveis e realistas. Se você está se sentindo deprimido ou ansioso, faça "gols" que te ajudem a reduzir esses sintomas, a fim de melhorar a sua saúde mental. Objetivos podem incluir a busca de melhor sono, aumento da energia e do combate à fadiga. 

Ler livros de autoajuda

Leitura de livros sobre a ansiedade, depressão ou doença celíaca podem ajudá-lo a ter uma visão sobre estas condições. Além disso, a leitura sobre a experiência de outra pessoa pode ajudá-lo a lidar com isso, encontrar apoio e refletir sobre suas experiências (aqui você baixa gratuitamente um livro com depoimentos de celíacos e algumas dicas: Vida sem Glúten: sobrevivendo em comunidade). 

Participar de grupos de apoio

Encontrar outras pessoas passando por coisas semelhantes como você, pode ajudar a aumentar a sua capacidade de lidar e diminuir a sensação  de estar sozinho ou isolado. Na verdade, o Consenso NIH Consensus Development Conference Statement on Celiac Disease inclui "o acesso a um grupo de luta  pelos direitos dos celíacos", como um dos seis elementos-chave de sucesso na gestão da doença celíaca. Grupos de apoio para a doença celíaca e sensibilidade ao glúten estão disponíveis em muitas comunidades, bem como on-line e em mídias sociais. Fale com o seu médico ou terapeuta sobre uma recomendação de encaminhamento ou de grupo e participe de comunidades on-line como a página da NFCA no Facebook para conhecer outras pessoas e compartilhar suas experiências. 

Aprender maneiras de relaxar e gerenciar o estresse

Reserve um tempo para si mesmo, para se certificar de que você poderá descansar e se recuperar de eventos diários, desencadeantes do estresse. Ouvir música, fazer uma caminhada, meditar, fazer um desenho, yoga ... descobra o que mantém você relaxado e trabalhe isso em sua programação diária. O auto-cuidado é muito importante na gestão da ansiedade, depressão e estresse! 

Não se isolar

Tente participar de atividades que você desfrute com sua família e amigos de forma regular. Atividades sociais e interações com outras pessoas irão aumentar a sua sensação de bem-estar e melhorar a saúde mental. 

Referências:

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual for mental disorders, Fourth Edition, Text Revision.  Washington, DC: American Psychiatric Press.

Arigo D, Anskis AM, Smyth JM. (2011). Psychiatric comorbidities in women with Celiac Disease. Chronic Illn., 7(3).

Carta, M.G.,  Hardoy, M.C., Usai, P., Carpinello, B., & Angst, J. (2003). Recurrent brief depression in celiac disease.  J Psychosom Res., 55(6), 573-574.

Ciacci C, Iavarone A, Mazzacca G, De Rosa A. (1998). Depressive symptoms in adult celiac disease. Scand J Gastroenterol33(3), 247-250.

Grohol, J. M. (2011). Psychotherapy.  Retrieved from http://psychcentral.com/psychotherapy/

Hadjivassiliou, M., et al. (2002) Gluten sensitivity as a neurological illness. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 72, 560-563.

Häuser, W., Janke K. H., Klump, B., Gregor, M., Hinz, A. (2010). Anxiety and depression in -adult patients with celiac disease on a gluten free diet.  World J Gastroenterol, 16(22), 2780-2787.

Hallert, C. & Aström, J. (1982).  Psychic disturbances in adult coeliac disease. II. Psychological findings. Scand J Gastroenterol, 17(1). 21-24.

Hersen, M. Turner, S., & Biedel, D.C. (2007). Adult psychopathology and diagnosis (5th ed.).       New York: Wiley.

Leyse-Wallace, Ruth. (2008). Linking Nutrition to Mental Health: A Scientific Exploration. iUniverse, Inc. Lincoln NE.

Mayo Foundation for Medical Education and Research.  The Mayo Clinic Digestive System page. Available at: http://www.mayoclinic.com/health/celiac-disease/DS00319/DSECTION=1.  Accessed September 8, 2011.

Mayo Foundation for Medical Education and Research. Depression and Anxiety page.  Available at: http://www.mayoclinic.com/health/depression-and-exercise/MH00043. Accessed September 8, 2011.

Mazzone et al. (2011). Compliant gluten-free children with celiac disease: an evaluation of psychological distress BMC Pediatrics, 11:46 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/11/46

National Institute on Mental Health (September, 2011).  Anxiety Disorders.  Retrieved from             http://www.nimh.nih.gov/health/topics/anxiety-disorders/index.shtml

National Institute on Mental Health (September, 2011).  Depression.  Retrieved from             http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression/complete-index.shtml

Schuppan D, Dennis M, Kelly C.  (2005).  Celiac disease: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and nutritional management.  Nutrition in Clinical Care, 8:54-69.

Thompson T, Dennis M, Higgins A, Lee R, Sharrett M.  (2005).  Gluten-free diet survey: are Americans with celiac disease consuming recommended amounts of fiber, iron, calcium, and grain foods?  Human Nutrition and Dietetics, 18:163-169.

Whiteley, P., Haracopos, D., Knivsberg, A.M., Ludvig Reichelt, K., Parlar, S., Jacobsen, J.,          Seim, A.,Pedersen, L., Schondel, M., Shattock, P. (2010). The ScanBrit randomized,    controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children   with autism spectrum disorders. Nutritional Neuroscience, 13(2), 87-100.

Fonte: http://dietasemgluten.blogspot.com/2013/02/doenca-celiaca-e-saude-mental_12.html