O escutatório e sua importância

 

 

O "escutatório" na relação médico-paciente

A necessidade ética do "outro". O valor da narrativa. Um texto comovente e inesquecível para guardar e partilhar.

Por Francisco Maglio

Dizia Lain Entralgo que a relação médico-paciente (RMP) é o encontro entre dois carentes, dois necessitados, um quer curar e outro quer que o curem¹. Essa relação se enfocada apenas na necessidade de “curar” evitando o “cuidar” (socraticamente o “tekné” e os “medeos” respectivamente) resulta alienante tanto para o médico quanto para o paciente. A relação médico-paciente torna-se “tecnológica” e “despersonalizada”, por isso é alienante, o “outro” como pessoa desaparece.

Para o paciente, o médico é um técnico de jaleco que prescreve e, para o médico, o paciente é um “livro didático”, com sinais e sintomas que devem ser interpretados e codificados. Neste tipo de RMP desaparece a “alteridade” humanizada, são dois “eus” despersonalizados, um (des) encontro. Desaparece o conceito de paciente de Miguel de Unamuno²: “um ser humano de carne e osso que sofre, pensa, ama e sonha”. Essa despersonalização leva à exaustão, ao desânimo e à desesperança, uma tríade característica do esgotamento.

Essa "medicina baseada em evidências"³ em que o paciente é um dado estatístico e o médico um administrador, além de seu eventual valor técnico-científico, deve-se "desalienar" com a "medicina baseada na narrativa” (MBN) que não se opõe à visão técnico-médica, mas a enriquece com a visão do paciente⁴. 

A Medicina Baseada na Narrativa

A MBN consiste basicamente em subjetividades de sofrimento (mais do que objetividades mensuráveis), ou seja, o que o paciente sente, o que é sua doença, a representação de sua doença, a experiência social do que é vivido pelo ser humano como paciente. Dizemos a um adolescente com espinhas no rosto: “você tem acne”, mas ele tem vergonha. Quando falamos para um paciente: "Você tem AIDS", ele sente discriminação.

Para a MBN, mais do que o interrogatório é necessária uma “escutatória”, mais do que um “diga-me” e uma audiência é um “diga-me” e uma escuta. Um aforismo hipocrático já afirmava há 2.500 anos: “Muitos pacientes se curam com a satisfação que lhes dá um médico que os escuta”⁵. Com a MBN podemos desvendar o verdadeiro projeto de vida do paciente e isso é transcendental, pois constitui o "motor" para viver, tanto na saúde quanto na doença. Nas palavras de Nietzsche: “quando você tem uma razão para viver, você assume qualquer como viver”⁶.  

A MBN é um modelo explicativo: é a busca do sentido do sofrimento, pois como explica Spinoza: “Quando temos uma ideia clara do porquê sofremos, paramos de sofrer, a dor continua, mas é uma dor puramente física, para a qual temos analgésicos , mas o sofrimento à medida que a dor total desaparece ”(Spinoza, Etica, parte V).

A narrativa é “invisível” para a biologia, torna-se “visível” na biografia, transformando “o caso” em história de vida. A própria narrativa é terapêutica não só para o paciente, mas também para o médico, pois ao “repersonalizar” essa relação a “desalieniza”, eles se tornam duas pessoas, dois seres humanos em um encontro de “inter-fertilidade".

É a "identidade" por meio da "alteridade". Como disse Levinas: "Eu não sou o outro, mas preciso que o outro seja eu"⁶. Não serão mais "médico-robô" e "robô doente", mas a relação médico-pessoa e paciente (RMP). O humor e a esperança renascerão, o desgaste desaparecerá e, consequentemente, também o esgotamento.

Pacientes e médicos se sentirão úteis um para o outro: a RMP será uma relação solidária e "desmedicalizadora". Sentindo-se kantianamente pessoas, elas terão dignidade e não preço, serão sujeitos e não objetos, se tornarão fins em si mesmas e não meios.  

Relato a seguir algumas experiências pessoais com a MBN:

"Eu me sinto leproso"

Paciente com Staphyloderma Psoriasiforme (paciente com profusão de escamas por todo o corpo) foi rejeitado (devido ao seu aspecto) por familiares e amigos. Questionado sobre como se sente, ele disse: "Sinto-me como um leproso." Essa foi a experiência social de seu sofrimento, para além do biológico.

Ao tomar conhecimento dessa narrativa, expliquei a mim mesmo por que a cortisona (medicamento eletivo) que ele tomava há um mês não estava funcionando. Uma pessoa insatisfeita e excluída é um imunológico deprimido (a psico-imunologia mostrou isso) e com a cortisona ele estava se tornando mais deprimido.

Conversei com familiares e amigos e expliquei que, até que se comportassem como antes, com carinho e respeito, superando a impressão de sua aparência, ele não iria se curar. Assim, eles entenderam e agiram. Após dez dias já estava curado, mantendo a cortisona. À eficácia biológica, somava-se a eficácia simbólica, que a psico-imunologia mostrou atuar por meio dos mesmos intermediários imuno-citoquímicos; não foi simplesmente sugestão. 

"Meça meu pulso" 

Certa ocasião, um velhinho (o diminutivo é afetuoso) me pediu para tomar seu pulso. Olhei para o cardioscópio e sem concordar com seu pedido, disse a ele: "calma vô, você tem 80 anos, está bem." Mas ele ficava me pedindo para tomar seu pulso e com a sua insistência perguntei o porquê, já que a máquina era muito confiável e ele respondeu: “ninguém me toca aqui”. Sentimos, mas não tocamos.

Benjamin tinha razão quando disse: "nos hospitais há pessoas que passam fome pela pele". Cabe a nós satisfazê-los. Os projetos de vida são fundamentais, a tal ponto que podemos afirmar que para além do início biológico da doença (o dia em que aparecem os primeiros sintomas), no sentido antropológico enfrentamos o dia em que, devido a esses sintomas, ele é interrompido, nosso projeto de vida. Ao contrário, começamos a “curar” no dia em que, apesar desses sintomas, podemos retomar o projeto. Vou relatar algumas experiências que sustentam essas posições. 

"Isto não é vida" 

Dom Antonio (italiano, 75 anos) era um homem saudável, mas a pedido da família faço um “check-up” para ele. Pela idade, os valores laboratoriais estavam um pouco acima do normal, nada significativo. Como médico recém-admitido e com pouca experiência, indiquei um estrito "regime dietético-higiênico", dentro do qual estava a proibição absoluta do álcool.

Durante a semana, a família me ligou porque Dom Antonio estava doente e quando o examinaram, ele não estava muito bem: hipotenso, adinâmico, astênico. Quando lhe pergunto como se sentia, ele me diz num comovente sotaque italiano: “isso não é vida”. Como não encontrava uma explicação, perguntei à família se havia acontecido alguma coisa que o fez se sentir mal naquela semana. Dizem-me que desde que prescrevi aquele regime ele não saiu, e para onde foi? Eu perguntei. Eles me explicaram que todos os dias ele ia invariavelmente ao bar da esquina para tomar um "vermute" com alguns amigos veteranos da guerra da Abissínia.

Aí entendi: aquele “vermute” com os amigos era o seu projeto de vida e por não saber, minha prescrição se tornou uma “proscrição”. Bastou voltar àquelas saídas para que os sintomas mencionados desaparecessem.

"Esse é o meu projeto de vida" 

Às vezes, os projetos de vida não são tão óbvios e você precisa se aprofundar na narrativa. Uma boa estratégia é pedir ao paciente que nos conte um dia típico de sua vida em que ele era saudável. Um pastor protestante estava em uma unidade coronária devido a um infarto agudo do miocárdio com ângulo instável, uma associação com um prognóstico muito sério.

Na história a que nos referimos, ele afirma o seguinte: “Levanto-me muito cedo, rezo, estudo, ordeno o templo (falava muito nervoso e angustiado, o que se refletia no cardioscópio devido à sua grande instabilidade elétrica), e à tarde vêm eles alguns paroquianos com os quais temos um grupo de reflexão (a esta altura da história ele se acalma, não estava tão nervoso, o que se reflete também no traçado eletrocardiográfico), e se você viu, doutor, que bem fazemos, eu para eles e eles para mim, mas agora vou saber onde estão e estou aqui rodeado de tubos e dispositivos ”(volta a ficar nervoso e também a sua co-história no cardioscópio). Perguntei-lhe se este grupo de reflexão era muito importante para ele e depois de pensar um pouco me disse: "agora que não consigo, percebo que este é o meu projeto de vida"

Se localizou este grupo e duas vezes ao dia, por meia hora, iam à unidade coronariana e restabeleciam aquele contato. Após 3 dias o ataque cardíaco continuou, mas a angina instável havia desaparecido: ele havia retornado ao seu projeto de vida. 

"Não me deixe morrer"

Teresita era uma jovem que na manhã seguinte à festa de 15 anos acordou com tetraplegia devido à poliomielite. Ele passou onze anos em um ventilador pulmonar movendo nada além de sua cabeça. Nunca na minha vida profissional conheci alguém tão apegado à vida. Aprendeu a desenhar com a boca e fez cartões de Natal que mandou para o Hospital Infantil: era o seu projeto de vida.

Um dia foi agravado por um quadro abdominal agudo devido a apendicite. Naquela época, não existiam respiradores modernos que permitiam que o paciente ficasse fora do aparelho; Ela estava dentro do ventilador pulmonar e para observar a paciente foi colocado um capuz com ar pressurizado cobrindo sua cabeça. Este procedimento permitiu que o ventilador pulmonar fosse aberto, mas por um período não superior a 15 a 20 minutos.

Nesta situação, a examinamos verificando o seu abdômen em estado agudo e, face à impossibilidade da cirurgia (dada a disponibilidade de tempo muito limitado), cruzamos nossos olhares como se disséssemos: "Deus teve misericórdia dela". Quando retiramos o capuz e colocamos Teresita de volta ao ventilador pulmonar, ela me disse (como se adivinhando o que pensamos): "Paco, faça-me de tudo, até o impossível, mas não me deixe morrer, olha os meninos do Hospital Infantil esperando minhas cartas".

A este pedido, um cirurgião, um dos mais brilhantes que já conheci, foi encorajado e operou-a fora do ventilador do pulmão (por dentro era impossível) com o mencionado capuz. A operação durou exatamente 12 minutos e Teresita viveu mais 7 anos, mandando seus cartões para o Hospital Infantil. 

"Doutor, você pode me abraçar?"

Tive que dar a triste notícia a uma mãe de que seu filho de 7 anos com AIDS terminal (pós-transfusão, no início da epidemia) ia morrer. Eu disse a conhecida frase "não há nada a fazer", à qual a mãe respondeu: "sim, há o que fazer". "Que posso fazer?" Perguntei e com lágrimas nos olhos ele disse: "Doutor, pode me abraçar?". Nunca mais disse "não tenho o que fazer", mas "não tenho o que tratar, como médico não posso mais fazer nada, mas como pessoa posso fazer algo por ti?" E você sempre pode fazer algo. Quando não há mais "tekné", sempre há "medeos".

Estamos (mal) acostumados a decidir pelo paciente, pensando que nossas decisões são as melhores, mas elas sempre pertencem ao paciente e não a nós, por mais bem intencionados que sejamos. Diante de um paciente terminal, frequentemente (e muitas vezes a pedido da família) aumentamos a dose de sedativos para que eles não sofram, para que "não percebam". Mas sempre, é assim? Em muitas ocasiões, devemos ter a coragem (porque não é fácil) de alertar o paciente de seus últimos momentos.

Na Idade Média, as pessoas escolhiam um amigo que tinha a obrigação de anunciar seu fim. Eles o chamavam de "nuncius mortis". Por que devemos proceder assim? Porque a iminência da morte é o momento reflexivo mais transcendente da vida, o momento das grandes decisões e não me refiro apenas às testamentárias, mas, mais importante, às afetivas. Em meus anos de experiência em terapia intensiva, muitos pacientes me disseram: "quando chegar o momento, não quero sofrer mas quero estar lúcido". 

Vou relatar algumas delas: 

"Chame um juiz"

Um paciente nessas condições pediu: "chame um juiz." Ele viveu em concubinato por 10 anos. O juiz chegou, chamou sua concubina e… se casaram!!!! Ele me disse: "só agora me atrevo." Ele faleceu no dia seguinte. 

"Doutor, ligue para este telefone"

Em circunstâncias semelhantes, um paciente me deu um número de telefone e pediu-me que ligasse e dissesse à pessoa que atendeu que estava hospitalizado e queria vê-lo.

Eu cumpri seu desejo e depois de um tempo um homem veio correndo perguntando onde estava o paciente. Ele foi para o leito, ficou alguns segundos imóvel e os dois se enlaçaram num abraço chocante e choraram por muito tempo. Quando ele saiu, o paciente me ligou e disse: “Doutor, obrigado pela audácia de ligar no telefone. Quem acaba de sair é meu irmão. há 15 anos eu o expulsei da minha casa, eu fiz mal, foi minha culpa. Nunca tive coragem de pedir perdão a ele, agora que sei que vou morrer, só agora me atrevi a pedir perdão e ele me perdoou "

Ele fez um gesto que jamais esquecerei. Ele pegou as minhas mãos e disse: "Obrigado por me deixar morrer em paz". 

Voltei na manhã seguinte, ele havia morrido na noite anterior. Perguntei para a enfermeira desse plantão (para não induzir a resposta): "você estava lá quando esse paciente morreu, notou alguma coisa diferente?" Ele respondeu: "Olha, Paco, em anos de terapia intensiva nunca vi alguém morrer com tanta paz, mesmo morto parecia estar sorrindo".

Concluindo e voltando às fontes, um dos aforismos de Hipócrates revela com clareza cristalina: “muitos pacientes só se curam com a satisfação de um médico que os escuta” (ele se adiantou 2.500 anos a Freud).

Dentro de uma formação positivista-bióloga ensinam-nos na Faculdade de Medicina a questionar e não a ouvir. Com o interrogatório estamos ao lado dos enfermos, mas com o "escutatório" estamos do lado dos enfermos. Nem mais nem menos é a narrativa e o mais importante é que ela é terapêutica. 

Bibliografía

1- Entralgo, P. L.: “La relación médico-enfermo”. Ed. Acento, Madrid, 1990.

2- Unamuno, M. de: “El sentido trágico de la vida”. Espasa-Calpe, Madrid, 1961.

3- Feinstein, A. R.: “Problems in the “Evidence” of  “Evidence Based Medicine”. American Journal of Medicine, Diciembre, 1997.

4- Greenhalgh, T.: “Narrative Based Medicine”. British Medical Journal. January, 1999.

5- “Hipócrates, Aforismos y sentencias” Ed. Del Zorzal, Bs As, 2009.

6-  Aubrol, F.: “Los filósofos”, Ed. Acento, Madrid, 1993. 

Para saber mais:

• Entrevista con el Dr. Francisco Maglio

• Relação médico-paciente

* Dr. Francisco Maglio: Médico infectologista, ex-chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Muñiz, autor de inúmeras obras na especialidade e diversos livros: Reflexões e algumas confissões, Síndrome de Burnout em médicos, entre outros. É formado em Antropologia Médica pela UBA. "A dignidade do outro" e "O que meus pacientes me ensinaram" da coleção Puentes da editora Libros del Zorzal.  

Fonte: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=74516 

Entrevista Francisco Maglio